2017年医疗卫生考试医学基础知识：腹部触诊

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2017年医疗卫生考试医学基础知识：腹部触诊

　　1.腹壁紧张度　 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。

　　(1)腹壁紧张度增加：如因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。 结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感，此征亦可见于癌性腹膜炎。

　　局部腹壁紧张常见于脏器炎症波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎，右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃穿孔，此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。

　　(2)腹壁紧张度减低：多因腹肌张力降低或消失所致。

　　2.压痛及反跳痛　 正常腹部触摸时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。 真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。 腹腔内的病变，如脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转，以及腹膜的刺激等均可引起压痛，压痛的部位常提示存在相关脏器的病变。 阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛。 胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛。 胆囊的病变常有右肩胛下区压痛。 一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊的病变，位于脐与右髂前上棘连线中、外 1 / 3 交界处的 McBurney 点(麦氏点)压痛标志阑尾的病变等。 当医师用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，或再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为结肠充气征阳性，提示右下腹部有炎症。 当遇下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。

　　当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的 2～ 3 个手指(示、中、无名指)压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。 疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。 腹膜炎患者常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。 当腹内脏器炎症尚未累及壁腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。

　　3.脏器触诊　 腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、肾、胆囊、胰腺、膀胱及胃肠等，在其发生病变时，常可触到脏器增大或局限性肿块，对诊断有重要意义。

　　(1)肝触诊：主要用于了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘及搏动等。 触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸动作以使肝在膈下上下移动。 检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。 触及肝时，应详细体会并描述下列内容：

　　①大小：肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。 肝大可分为弥漫性及局限性。 弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。 肝缩小见于急性和亚急性重型肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。

　　②边缘和表面状态：触及肝时应注意肝边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、有无结节。 正常肝边缘整齐且厚薄一致、表面光滑。 肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。 肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。 肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病( 包虫病) 。 肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。

　　③压痛：正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。 叩击时可有叩击痛。

　　当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝⁃颈静脉回流征阳性。 是因压迫淤血的肝使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。

　　(2)脾触诊：正常情况下脾不能触及。

　　临床记录中，常将脾大分为轻、中、高三度。 脾缘不超过肋下 2cm 为轻度肿大;超过 2cm，在脐水平线以上为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。 脾高度肿大时，应加测第Ⅱ、第Ⅲ线，并作图表示。 触到脾后除注意大小外，还要注意它的质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感等。 这些常可提示引起脾肿大的某些病因。 脾切迹为其形态特征，有助于鉴别诊断。

　　(3)胆囊触诊：如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。 胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。 胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。

　　胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能查到胆囊，此时可探测胆囊触痛。 检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称 Murphy 征阳性。 在胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。 由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier 征阳性。

　　(4)胰腺触诊：在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症;如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示急性出血坏死型胰腺炎。 如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。 如呈坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。

　　4.振水音　 正常人在餐后或饮多量液体时可有上腹部振水音，但若在清晨空腹或餐后 6 ～8 小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

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