2017年医疗卫生考试医学基础知识：脊柱与四肢

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2017年医疗卫生考试医学基础知识：脊柱与四肢

　　(一)脊柱检查

　　1.脊柱弯曲度

　　(1)生理性弯曲：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。 让患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。

　　(2)病理性变形

　　1)颈椎变形：颈部检查需观察自然姿势有无异常，如患者立位时有无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。

　　2)脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，多发生于胸段脊柱。 脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。 脊柱胸段后凸的原因甚多，表现也不完全相同，常见病因如下：

　　①佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。

　　②结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段及腰段。 由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。 常伴有全身其他脏器的结核病变如肺结核等。

　　③强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。

　　④脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。

　　3)脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。 多发生在腰椎部位，患者腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、第 5 腰椎向前滑脱、水平骶椎、患者髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。

　　4)脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。 侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸。

　　2.脊柱压痛与叩击痛

　　(1)压痛：如有压痛，提示压痛部位可能有病变，并以第 7 颈椎棘突为标志计数病变椎体的位置。

　　(2)叩击痛：叩击痛的部位多为病变部位。 如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。

　　(二)四肢与关节检查

　　1.上肢

　　(1)肩关节

　　①外形：嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察以下内容，双肩姿势外形有无倾斜。 正常双肩对称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。 锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位，锁骨外端过度上翘所致。

　　②运动：关节各方向的活动均受限，称冻结肩。 轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折;肩肱关节或肩锁骨关节脱位，搭肩试验常为阳性，即Dugas 征阳性。 做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。

　　③压痛点：肩关节周围不同部位的压痛点，对鉴别诊断很有帮助，肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤，肩峰下内方有触痛，可见于肩峰下滑囊炎。

　　(2)肘关节：桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出;肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hunter 线及 Hunter 三角解剖关系改变。

　　(3)腕关节及手：腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形，常见的有：

　　①腕垂症：桡神经损伤所致。

　　②爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症和麻风等。

　　③餐叉样畸形：见于 Colles 骨折。

　　④杵状指(趾)：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。 杵状指(趾)常见于：

　　①呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌;

　　②某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎;

　　③营养障碍性疾病，如肝硬化。

　　⑤匙状甲：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹，常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。

　　2.下肢

　　(1)髋关节

　　①视诊：由髋关节疾患引起的异常步态主要有跛行、鸭步、呆步等。 畸形患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面，观察关节有无内收畸形、外展畸形或旋转畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及股骨头骨折错位。

　　②叩诊：患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。

　　③听诊：令患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“ 咯噔” 声，系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。

　　(2)膝关节

　　①视诊：如肿胀膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液。 膝关节呈梭形膨大，见于膝关节结核;关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。 检查关节肿胀的同时应注意关节周围皮肤有无发红、灼热及窦道形成。

　　②几种特殊试验

　　a.浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，使髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液。

　　b.侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。

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